CAPÍTULO 1.
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS:
DIAGNÓSTICO, ASPECTOS MOLECULARES Y CITOGENÉTICOS
Autores: Dra. Beatriz Bellosillo Paricio, Hospital del Mar, Barcelona; Dr. Álvaro Díaz González, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia; Dra. Jesús Mª Hernández Rivas, Hospital Clínico Universitario de Salamanca; María Rozman Jurado, Hospital Clínic, Barcelona; Dra. Ruth Stuckey, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas.
1.1. CLASIFICACIÓN DE LAS NMP
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas son trastornos clonales de la hematopoyesis caracterizados por la proliferación en la médula ósea de una o más de las líneas mieloides. Las más relevantes en la práctica clínica son la leucemia mieloide crónica y las neoplasias mieloproliferativas crónicas cromosoma Filadelfia negativas clásicas.
Clasificación de las NMP
- Leucemia mieloide crónica.
- Neoplasias mieloproliferativas crónicas Filadelfia negativas clásicas:
- Policitemia vera.
- Trombocitemia esencial.
- Mielofibrosis primaria:
- Mielofibrosis primaria en fase inicial/pre-fibrótica.
- Mielofibrosis primaria en fase de fibrosis establecida.
- Neoplasias mieloproliferativas crónicas poco frecuentes:
- Leucemia neutrofílica crónica.
- Leucemia eosinofílica crónica (sin otra especificación).
- Neoplasia mieloproliferativa crónica no clasificable.
Otras neoplasias mieloides a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial:
- Mastocitosis sistémica.
- Neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia y genes de fusión de las tirosincinasas.
- Neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas, especialmente la leucemia mielomonocítica crónica, la neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa con trombocitosis y mutación de SF3B1 y la leucemia mieloide crónica atípica.
- Síndromes mielodisplásicos y leucemias mieloides agudas con fibrosis medular y/o trombocitosis.
1.2. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE LAS NMP
El diagnóstico de las NMP se basa en tres pilares fundamentales: 1. Datos clínicos y de laboratorio, 2. Histopatología medular y 3. Alteraciones genéticas. Los hallazgos histológicos que nos ayudan a diferenciar entre las distintas entidades son:
- Celularidad medular global.
- Megacariocitos: morfología y topografía.
- Granulopoyesis, eritropoyesis y relación mieloeritroide.
- Estroma: grado de fibrosis, sinusoides, agregados linfoides reactivos.
En la tabla 1.1 se describen las principales características de la biopsia medular en las NMP Filadelfia negativas clásicas y en la tabla 1.2 se describe el sistema de gradación de la fibrosis medular según la OMS.
| Tabla 1.1. Características histológicas de las neoplasias mieloproliferativas crónicas Filadelfia negativas clásicas | |||||
| PV (inicial) | TE | MFP inicial | MFP establecida |
||
| Celularidad global | ↑ | N | ↑↑ | ↑/↓ | |
| Granulopoyesis | ↑ | N | ↑ | ↓ | |
| Eritropoyesis | ↑ | N | N | ↓ | |
| Relación mieloeritroide | ↓/N | N | ↑ | ↑ | |
| Megacariocitos | Cantidad | ↑ | ↑ | ↑ | ↑/N |
| Paratrabeculares | Sí | No | Sí | Sí | |
| Agregados | Laxos | Laxos | Densos | Densos | |
| Relación núcleo/ citoplasmática |
N | N | ↑ | ↑ | |
| Núcleos en “nube” | No | No | Sí | Sí | |
| Núcleos en “asta de ciervo” |
No | Sí | No | No | |
| Núcleo hipercromático |
No | Sí | No | No | |
| Núcleos desnudos | No | No | Sí | Sí | |
| Estroma | Fibrosis | 0-1 | 0-1 | 0-1 | 2-3 |
| Nódulos linfoide | Sí | No | Sí | No | |
1.2.1. MFP
– En fase inicial, celular o pre-fibrótica: la celularidad está muy aumentada (90-100%). Marcada proliferación y atipia de los megacariocitos (elementos grandes y pequeños, con relación núcleo-citoplasmática alterada y condensación cromatínica anómala, núcleos hipercromáticos y lobulación en forma de nube o balón), que característicamente forman agregados densos y grandes (de más de tres elementos), y pueden estar adyacentes a los sinusoides y las trabéculas. La granulopoyesis también está aumentada, con predominio de formas semimaduras y maduras, con disminución relativa de la eritropoyesis y aumento de la relación mieloeritroide. La fibrosis medular está ausente o es mínima (MF 0-1). No hay aumento de blastos, pero sí proliferación vascular y nódulos linfoides reactivos (20-30% casos).
– En fase de fibrosis establecida: la celularidad es normal o está disminuida, alternando focos de hematopoyesis con áreas de tejido fibrótico. Persiste la marcada proliferación y atipia de los megacariocitos, que forman agregados densos y presentan lobulación nuclear anómala (núcleos hipercromáticos), aunque son de tamaño menor que en la fase inicial. Puede haber grupos de blastos, aunque en cantidad global menor que el 10%. Existe también dilatación sinusoidal con posible hematopoyesis intrasinusoidal, la fibrosis reticulínica es intensa y en ocasiones se acompaña de fibrosis colágena.
| Tabla 1.2. Gradación de la fibrosis medular* | |
| Grado | Descripción |
| MF-0 | Escasas fibras de reticulina sin intersecciones, correspondientes al estroma normal. |
| MF-1 | Red de fibras laxa, con muchas intersecciones, especialmente en áreas perivasculares. |
| MF-2 | Aumento de fibras de reticulina difuso y denso con gran cantidad de intersecciones, ocasionalmente con haces gruesos de fibras principalmente colágenas, y/o osteosclerosis focal**. |
| MF-3 | Aumento de fibras de reticulina difuso y denso con gran cantidad de intersecciones, haces densos de fibras colágenas gruesas y a menudo osteoesclerosis**. |
| *La densidad de las fibras debe evaluarse sólo en las áreas hematopoyéticas; si el patrón es heterogéneo el grado final será el mayor grado presente en ≥30% del área medular evaluada. ** Para los grados MF-2 y MF-3 se recomienda realizar tinción tricrómica. |
|
– Fase final: osteoesclerosis (neoformación ósea) en ≥50% de los espacios medulares.
1.2.2. PV
La celularidad está aumentada (70-80%), sin borramiento de la grasa. Los megacariocitos están aumentados, son pleomórficos (distintos tamaños y formas) pero sin atipias y se distribuyen sueltos o formando algún agregado laxo. La granulopoyesis está relativamente disminuida y la eritropoyesis aumentada con adecuada maduración, por lo que la relación mieloeritroide estará disminuida o será normal. Pueden existir fibrosis medular leve (0-1%) y nódulos linfoides reactivos (20-30% casos).
1.2.3. TE
Las alteraciones histológicas afectan únicamente a la serie megacariocítica. Así, la celularidad es normal, y también lo son la granulopoyesis, la eritropoyesis y la relación mieloeritroide. Los megacariocitos están aumentados, con algunos elementos de tamaño muy grande y núcleo hipersegmentado en “asta de ciervo” junto a muchos megacariocitos normales. Característicamente forman grupos laxos o están sueltos en el intersticio, y no se acompañan de alteraciones del estroma ni de fibrosis medular (presente en <5% casos). Las características histológicas pueden ser algo diferentes según el genotipo, así la TE con mutación de CALR presenta grupos densos de megacariocitos, aunque de pocos (2-3) elementos, y con frecuencia se acompaña de fibrosis reticulínica de grado 1.
1.2.4. Diagnóstico diferencial
Cabe destacar que en ocasiones los hallazgos aquí descritos se solapan y no son plenamente característicos de una entidad en concreto, por lo que el diagnóstico siempre debe hacerse teniendo en cuenta todos los hallazgos clínicos y biológicos del paciente. Así, la PV en fase avanzada es indistinguible a nivel histológico de la MFP, y otra situación difícil son los pacientes que debutan con trombosis esplácnica, que con frecuencia pertenecen a la categoría diagnóstica de NMP crónica no clasificable. También pueden ofrecer dificultades las biopsias medulares obtenidas en pacientes que están recibiendo HU o agonistas del receptor de la TPO.
El diagnóstico diferencial de la MFP debe establecerse con cualquier causa de fibrosis medular, y también específicamente con la LMMC, ya que ambas pueden presentar características clínicas y moleculares similares. En este caso los hallazgos medulares son de gran ayuda, ya que la morfología y distribución de los megacariocitos en la LMMC (tamaño pequeño, núcleo hiposegmentado, no se agrupan) es totalmente diferente a la MFP. En cuanto al diagnóstico diferencial histológico con otras neoplasias mieloides, la neoplasia mielodisplásica / mieloproliferativa con trombocitosis y mutación de SF3B1 puede tener una biopsia superponible a una TE o una MFP, aunque con aumento en la eritropoyesis acompañado de megaloblastosis. La biopsia en las neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia y genes de fusión de las tirosincinasas muestra alteraciones propias de las neoplasias mieloproliferativas y no siempre se acompaña de eosinofilia, por lo que el diagnóstico integrado es imprescindible.
1.3. DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LAS NMP: MUTACIONES CONDUCTORAS DE LA ENFERMEDAD (DISEASE DRIVER)
Las NMP se caracterizan por la presencia de alteraciones moleculares que provocan una activación de la vía de señalización JAK-STAT asociada a los receptores de crecimiento celular hematopoyético. Estas alteraciones son principalmente mutaciones que afectan a los genes JAK2, CALR y MPL y se consideran mutaciones conductoras (o driver) de la enfermedad ya que cuando se introducen en un modelo animal recapitulan el fenotipo de una NMP. La presencia de estas alteraciones es uno de los criterios diagnósticos principales de estas entidades, por lo que ante la sospecha de una NMP es fundamental realizar el estudio mutacional de estos tres genes.
1.3.1. Mutaciones en el gen JAK2
• Mutación JAK2V617F
El gen JAK2 codifica la proteína JAK2, una cinasa que forma parte de la vía de transducción de señales JAK-STAT que utilizan los receptores de citocinas tipo I como el receptor de la EPO, G-CSF, GM-CSF o TPO. En el año 2005 se describió la presencia de la mutación p.V617 en el gen JAK2 en los pacientes con NMP. La mutación JAK2V617F consiste en el cambio de una guanina por una timidina en el nucleótido 1849 (c.1849 G>T) que está localizado en el exón 14 del gen JAK2. Esta alteración puntual afecta al aminoácido 617 que se encuentra en el dominio pseudocinasa JH2 (un dominio inhibidor) de la proteína JAK2 y produce un cambio de valina (V) por fenilalanina (F). Como consecuencia de este cambio, se pierde la actividad inhibidora del dominio JH2 sobre el dominio cinasa, y se produce una activación constitutiva de la proteína JAK2 en ausencia de la unión del ligando al receptor hematopoyético. Se trata de una mutación que provoca una ganancia de función, produciendo una activación permanente de la vía de transducción de señales JAK-STAT. La mutación JAK2V617F es la mutación conductora (driver) más frecuente en las NMP.
La mutación JAK2V617F se detecta en el 95% de pacientes con PV, 60% de pacientes con TE y 60% de pacientes con MFP (tabla 1.3). La presencia de la mutación JAK2V617F está incluida como criterio diagnóstico mayor de estas entidades desde 2008 y se ha mantenido en las siguientes revisiones. La carga mutacional (VAF o frecuencia alélica) de JAK2V617F tiene valor pronóstico y puede ser de utilidad de cara a monitorizar la respuesta al tratamiento y la evolución clonal de la NMP.
La mutación JAK2V617F también se ha detectado en algunos casos de NMP atípicas (30-50% de pacientes con neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa con trombocitosis y mutación en SF3B1 y en una importante proporción de pacientes con TVE con hemograma normal). También puede encontrarse en pacientes con LMMC (≈8%) y muy infrecuentemente en la LMA de novo, síndromes mielodisplásicos y en la leucemia mieloide crónica.
Por otra parte, un estudio poblacional detectó la mutación JAK2V617F con VAF > 1% en el 0,46% de 19.958 individuos sin evidencia de enfermedad hematológica, por lo que también existe la hematopoyesis clonal de significado incierto JAK2V617F+. Se desconoce la incidencia de NMP entre pacientes con CHIP JAK2V617F+, pero una VAF de JAK2V617F > 2% o un incremento progresivo de la misma durante el seguimiento, se asocian a una mayor frecuencia de conversión de CHIP a NMP. Se ha estimado que el tiempo necesario para la conversión de CHIP JAK2V617F+ a NMP JAK2V617F+ oscila entre los 5 y los 10 años poniendo de manifiesto la necesidad de monitorización clínica y molecular en estos individuos. Además, la existencia de un CHIP JAK2V617F+ se ha correlacionado con un riesgo cardiovascular 12 veces mayor que la población general.
• Mutaciones en el exón 12 de JAK2
Aparte de la mutación JAK2V617F, localizada en el exón 14 del gen, se han descrito mutaciones en el exón 12 de JAK2. Su frecuencia se estima en un 2-3% del total de pacientes con PV. Estas mutaciones consisten en cambios puntuales, deleciones o inserciones que afectan a la zona de unión entre los dominios SH2 y JH2, y producen un efecto similar al de la mutación V617F. Los pacientes con mutaciones en el exón 12 de JAK2 presentan un fenotipo más eritroide, con un curso clínico similar al de los pacientes con la mutación JAK2V617F. No se han observado mutaciones del exón 12 de JAK2 en casos de PV que presenten la mutación
JAK2V617F, ni en pacientes con TE o MFP.
| Tabla 1.3. Mutaciones implicadas en las NMP: frecuencia y significado clínico | |||||||||
| Función | Gen | Localización cromosómica |
Proteína | Tipo de mutaciones / Hotspots |
Frecuencia de mutaciones en NMP (%) |
Significado clínico | |||
| PV | TE | MF | |||||||
| Señalización intracelular |
JAK2 | 9p24 | JAK2 | V617F; Exón 14 | 95-97 | 50-60 | Criterio diagnóstico ICC/OMS JAK2V617F VAF > 50%: mayor riesgo de trombosis venosa y de MF. |
||
| K539L; Exón 12; Indels | 1-3 | 0 | |||||||
| CALR | 19p13.3-p13.2 | Calreticulina | Exón 9; Indels | Infrecuente | 15-30 | 23-25 | Criterio diagnóstico ICC/OMS Edad más joven, mayor riesgo de MF post-TE. Menor riesgo de trombosis. |
||
| MPL | 1p34 | Receptor TPO | W515K/L/A; S505N; Exón 10 |
Infrecuente | 3-5 | 5-10 | Criterio diagnóstico ICC/OMS Edad avanzada y mayor frecuencia de mutaciones adicionales. |
||
| LNK/SH2B3 | 12q24 | LNK | Exón 2 (mut. inactivantes) | 1 | 3-5 | 5-10 | Poco frecuente. | ||
| CBL* | 11q23 | CBL | Exones 8-9 | Infrecuente | 5-10 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| KRAS/NRAS* | 12p12.1/1p13.2 | KRAS/NRAS | Exones 2-3 (mut. activantes) |
Infrecuente | 6 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| PTPN11* | 12q24.13 | PTPN11 | Exones 3, 7-13 (mut. activantes) | Infrecuente | 5-10 | Transformación fibrótica, leucémica y supervivencia global más corta. |
|||
| GNAS* | 20q13.32 | GNAS | R201, Q227; Exones 8-9 | Infrecuente | 5-10 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| Regulación epigenética* |
TET2 | GNAS | TET2 | Mutaciones inactivantes | 10-20 | 10-15 | 10-20 | Mayor riesgo de trombosis arterial. | |
| IDH1/IDH2* | 2q34/15q26 | IDH1/2 | IDH1-R132, IDH2-R140, R172; Exón 4 |
Infrecuente | 3-6 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| DNMT3A | 2p23 | DNMT3A | Mutaciones inactivantes | 1-5 | 5-15 | Mayor riesgo de trombosis arterial. | |||
| ASXL1 * | 20q11 | ASXL1 | Exón 13 (mutaciones inactivantes) |
2-5 | 13-25 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| EZH2* | 7q36 | EZH2 | Mutaciones inactivantes | 1-3 | 1 | 5-10 | Peor pronóstico en todas las NMP. | ||
| Tabla 1.3. Mutaciones implicadas en las NMP: frecuencia y significado clínico | |||||||||
| Función | Gen | Localización cromosómica |
Proteína | Tipo de mutaciones / Hotspots |
Frecuencia de mutaciones en NMP (%) |
Significado clínico | |||
| PV | TE | MF | |||||||
| Splicing | SF3B1 | 2q33.1 | SF3B1 | K700E; Exones 13-16 (mut. inactivantes) |
Infrecuente | 3 | 4-7 | Peor pronóstico en TE y MF Diagnóstico diferencial con NMP/SMD con sideroblastos en anillo. |
|
| SRSF2* | 17q25.1 | SRSF2 | P95; Exón 1 (mut. Inactivantes) |
Infrecuente | 9-17 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| U2AF1* | 21q22 | U2AF1 | S34 y Q157 Exones 2,6-7(mut. inactivantes) |
Infrecuente | 15 | Peor pronóstico en todas las NMP. | |||
| ZRSR2* | Xp22.2 | ZRSR2 | Todos los exones (mut. inactivantes) |
Infrecuente | 3 | 5-10 | Peor pronóstico en todas las NMP. | ||
| Factores de transcripción |
RUNX1* | 21q22.12 | RUNX1 | Todos los exones (mut. inactivantes) |
3-5 | 5 | Peor pronóstico en todas las NMP. | ||
| NFE2 | 12q13.13 | NFE2 | Todos los exones (mut. inactivantes) |
2 | Infrecuente | 2-3 | Asociado a JAK2 homozigoto, PV y fibrosis. |
||
| PHF6* | Xq26.2 | PHF6 | Todos los exones (mut. inactivantes) |
Infrecuente | Transformación fibrótica, leucémica y supervivencia global más corta. |
||||
| CUX1* | 7q22.1 | CUX1 | Todos los exones (mut. inactivantes) |
Infrecuente | Transformación fibrótica, leucémica y supervivencia global más corta. |
||||
| BCOR* | Xp11.4 | BCOR | N1425; Todos los exones (mut. inactivantes) |
Infrecuente | Transformación fibrótica, leucémica y supervivencia global más corta. |
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| Replicación/ Reparación del DNA |
TP53 | 17p13.1 | TP53 | Exones 2-11 (mut. inactivantes) |
1 | <5 | Muy desfavorable. Asociado a la transformación leucémica y supervivencia global más corta. |
||
| PPM1D | 17q23.2 | PPM1D | Exón 6 | 2 | Resistencia a quimioterapia. | ||||
| STAG2* | Xq25 | STAG2 | Mutaciones inactivantes | Infrecuente | Transformación fibrótica, leucémica y supervivencia global más corta. |
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| *Genes incluidos en la categoría de NMP con mutaciones en genes de cromatina/splicing de la clasificación genómica desarrollada por Grinfeld et al. | |||||||||
• Otras mutaciones en JAK2
En pacientes con TE que no presentan ni la mutación JAK2V617F, ni mutaciones en los genes CALR y MPL (pacientes con TE triple negativa) se han descrito mutaciones variantes en otras localizaciones del gen JAK2. El significado de estas mutaciones atípicas o no canónicas no está bien establecido. Algunas de estas variantes (R564Q, R867Q, T875N) se encuentran en línea germinal y son causa de trombocitosis hereditaria. También se han reportado mutaciones no canónicas de JAK2 en pacientes con PV JAK2V617F y exón 12 negativos y con MFP triple negativa.
Se han descrito mutaciones en el exón 13 de JAK2 (deleción de 4 aminoácidos con una inserción variable de 1 aminoácido Leu583-Ala586DelInsSer/Gln/Pro) en pacientes con PV en los que hay coexistencia con LEC.
Finalmente, se han descrito mutaciones en el exón 16 de JAK2 en pacientes con leucemia aguda linfoblástica asociada a síndrome de Down, así como fusiones de JAK2 en LEC y LAL B y T.
1.3.2. Mutaciones en CALR
El gen CALR codifica la proteína calreticulina. Esta proteína se localiza en el retículo endoplasmático y regula el correcto plegamiento de las proteínas, así como diferentes procesos celulares tales como la proliferación y la respuesta inmune. A finales de 2013 se describieron mutaciones en el gen CALR en los pacientes con TE y MFP que no presentaban mutaciones en JAK2 y MPL. Las mutaciones más frecuentes en CALR son la mutación de tipo 1 que consiste en una deleción de 52 pb (CALR c.1092_1143del; p.L367fs*46) y la mutación de tipo 2 que consiste en una inserción de 5 pb (CALR c.1154_1155insTTGTC; p.K385fs*47). Ambas mutaciones afectan al último exón del gen (exón 9) y provocan un truncamiento prematuro de la proteína con pérdida de la secuencia KDEL imprescindible para que la proteína CALR quede retenida en el retículo endoplasmático. Como consecuencia, la proteína CALR mutada permanece unida al receptor
MPL después de su síntesis, y provoca la activación espontánea del mismo en la membrana. Si bien existen más de 50 variantes descritas, las mutaciones de tipo 1 y 2 comportan más del 80% de los pacientes que presentan el gen CALR mutado.
Las mutaciones de CALR se han descrito en torno al 25% de los pacientes con TE y MFP siendo la segunda alteración genética más frecuente en la NMP (tabla 1.3). La detección de mutaciones en CALR es uno de los criterios diagnósticos mayores de TE y de MFP (ver apartado de criterios diagnósticos). También se han descrito en pacientes con neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa con trombocitosis y mutación de SF3B1.
1.3.3. Mutaciones en MPL
Se han descrito diversas mutaciones que afectan al gen que codifica el receptor de la TPO, MPL, y provocan una ganancia de función mediante activación constitutiva de la vía de transducción de señales dependiente de este receptor. Estas mutaciones se producen principalmente en el exón 10 del gen y se localizan principalmente en el aminoácido 515 y en menor frecuencia el 505. Las alteraciones descritas en esta región (W515K, W515L, W515A, S505N), se han descrito en el 5-10% de MFP y en el 3-5% de TE (tabla 1.3).
De acuerdo con los actuales criterios diagnósticos, el análisis de las mutaciones en el exón 10 de MPL es obligatorio en el diagnóstico de la TE y la MFP en aquellos pacientes que no presentan ni la mutación JAK2V617F, ni mutaciones en el gen CALR (figura 1.1). También se han descrito en pacientes con neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa con trombocitosis y mutación de SF3B1.
Finalmente se ha descrito la existencia de mutaciones fuera del exón 10, principalmente en los exones 4 (S204) y 5 del gen MPL, en pacientes con TE y MFP triple negativa. Para su detección se requieren técnicas de NGS.
1.3.4. Caracterización molecular de las NMP
El análisis del estado mutacional de JAK2, CALR y MPL se realiza habitualmente a partir de SP, ya sea sangre total o granulocitos purificados. También puede determinarse a partir de muestra de MO (donde el porcentaje de la carga mutacional es muy similar al de los granulocitos de SP) o incluso en análisis de ADN circulante (biopsia líquida).
Es necesario utilizar ensayos que permitan detectar la presencia de estas mutaciones con frecuencias alélicas < 1%. Las alteraciones en estos 3 genes son, en general, mutuamente excluyentes entre sí, por lo que la caracterización molecular se suele realizar de forma secuencial, tal y como se indica en la figura 1.1. Se han descrito casos con coexistencia de alteraciones en genes driver, especialmente en los pacientes que presentan en el momento del diagnóstico cargas alélicas de JAK2V617F <1%. En estos pacientes con cargas alélicas bajas, se recomienda analizar la presencia de mutaciones en el exón 12 de JAK2, CALR y MPL.
1.4. MUTACIONES CONDUCTORAS CLONALES (CLONAL-DRIVER) Y APLICACIÓN DE LA NGS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
El conocimiento de la base molecular de las NMP ha mejorado significativamente en la última década gracias a los estudios moleculares, especialmente tras la incorporación progresiva de la NGS. Las mutaciones conductoras clonales (clonal-driver) no recapitulan una NMP al introducirlas en modelos murinos, pero tienen la capacidad de modificar el fenotipo al combinarse con las mutaciones disease-driver. Algunas de estas mutaciones confieren una ventaja proliferativa a los progenitores hematopoyéticos y juegan un papel clave tanto en la expansión clonal como en la progresión de la enfermedad. El 80% de los pacientes con MFP y el 50% de aquellos con PV o TE presentan al menos una mutación somática adicional (tabla 1.3), que afecta a genes relacionados con la regulación epigenética (ASXL1, DNMT3A, EZH2, IDH1, IDH2, TET2), reguladores del splicing (SF3B1, SRSF2, U2AF1, ZRSR2), la vía RAS (NRAS, KRAS, CBL) o la reparación del ADN (TP53). Estas mutaciones no son específicas de las NMP y pueden encontrarse en cualquier neoplasia mieloide (SMD, LMA y SMD/NMP).
Mediante estudios secuenciales se ha visto que la mayoría de estas mutaciones están presentes al diagnóstico, siendo la tasa de adquisición de nuevas mutaciones baja en la mayoría de pacientes. Se ha descrito una mayor tasa de adquisición de mutaciones en pacientes que progresan a MF y especialmente a LMA.
1.4.1. Metodología para la detección de mutaciones mediante NGS
De acuerdo con el documento de consenso del Grupo de Biología Molecular en Hematología de la SEHH se recomienda realizar el estudio de NGS a partir de ADN extraído de SP o granulocitos purificados. Se recomienda que en el diseño del panel de NGS se incluyan las regiones codificantes completas de los genes driver JAK2 y MPL, así como el exón 9 de CALR. También puede ser de utilidad el análisis del gen SH2B3/LNK en caso de sospecha de PV JAK2 negativa. Respecto al estudio de mutaciones clonal-driver, se recomienda incluir en el panel los siguientes genes por su valor pronóstico y/o potenciales dianas de tratamiento: ASXL1 (Exón 13), BCOR (Región codificante completa), CBL (Exones 8-9), CSF3R (Exones 14-17), CUX1 (Región codificante completa), DNMT3A (Región codificante completa), EZH2 (Región codificante completa), FLT3 (Exones 14-17, 19-23), GNAS (Región codificante completa), IDH1 (Exón 4), IDH2 (Exón 4), KRAS (Región codificante completa), KIT (Exones 2, 8-11, 13, 17), NFE2 (Región codificante completa), NRAS (Exones 2-6), PHF6 (Región codificante completa), PPM1D (Región codificante completa), RUNX1 (Región codificante completa), SETBP1 (Exón 4), SF3B1 (Exones 13-16), SRSF2 (Exón 1), STAG2 (Región codificante completa), TET2 (Región codificante completa), TP53 (Región codificante completa), U2AF1 (Exones 2, 6-7) y ZRSR2 (Región codificante completa).
1.4.2. Aplicación de la NGS en el diagnóstico de las NMP
Se recomienda realizar NGS en pacientes con sospecha de NMP en los que las mutaciones de JAK2, CALR y MPL han resultado negativas al emplear técnicas convencionales. Para otras entidades menos frecuentes, como la LNC o la LEC, se recomienda realizar el estudio de NGS en el momento del diagnóstico para poder filiar correctamente la patología.
La NGS permite detectar:
- La mutación driver cuando la carga alélica es baja. Esto es especialmente relevante cuando se estudian las mutaciones del exón 12 de JAK2 y el gen MPL en los que la técnica convencional (secuenciación Sanger) suele dar falso negativo si la VAF es inferior al 20-30%.
- Mutaciones no canónicas de JAK2 y MPL (ver capítulo 1.3).
- Mutaciones clonales driver (como por ejemplo ASXL1, DNMT3A, SRSF2 o TET2). La detección de estas mutaciones se considera un marcador de clonalidad y se incluye como criterio mayor en el diagnóstico de MFP y como criterio menor para el diagnóstico de TE, siendo especialmente útil en los casos etiquetados como triple negativos.
1.4.3. Aplicación de la NGS en el pronóstico de las NMP
Se recomienda realizar un panel de NGS en todos los pacientes con MF en el momento del diagnóstico, debido a su valor pronóstico. En la MF, el score pronóstico MIPSS70v2.0 considera de alto riesgo molecular la presencia de una mutación en los genes ASXL1, SRSF2, IDH1/2, EZH2, o U2AF1Q157, debido a su asociación con una SG más corta y menor tiempo libre de leucemia. La presencia de dos o más variantes del tipo HMR es un factor de riesgo adverso adicional. Además de los genes HMR, variantes en genes de la vía RAS (CBL, KRAS, NRAS) son predictivas de una menor SG. Asimismo, las mutaciones en TP53 se asocian con un peor pronóstico en cuanto a la SG y a un aumento en la tasa de transformación leucémica, especialmente en mutaciones de tipo “multihit” (más de una mutación en TP53 o una mutación en TP53 con la del(17p). El impacto pronóstico de mutaciones adicionales en pacientes con MF post-PV y MF post-TE está menos estudiado, pero se asume que es similar al descrito en MFP.
En TE y PV, la NGS no suele realizarse de forma rutinaria si bien existe un consenso en cuanto a su utilidad para establecer el pronóstico, especialmente para evaluar el riesgo de transformación a MF/LMA. Los scores pronósticos moleculares incluyen variantes en los genes SF3B1, SRSF2, TP53 y U2AF1 (MIPSS-ET), y en SRSF2 (MIPSS-PV), debido a su asociación con una SG más corta. Recientemente, se ha propuesto una clasificación molecular de las NMP con capacidad para predecir la evolución clínica y el riesgo de transformación a leucemia, estableciendo 8 grupos genómicos (ver capítulo 1.5).
Por último, la presencia de mutaciones en TET2 o DNMT3A se asocia con un mayor riesgo de trombosis arterial en las NMP y han sido incluidas como factor de riesgo en el reciente score ARTS propuesto por el grupo francés.
1.4.4. Aplicación de la NGS en el tratamiento de las NMP
El estudio de NGS se considera una herramienta fundamental en la selección de candidatos para trasplante alogénico en la MF. Además, algunos estudios sugieren que determinadas mutaciones podrían tener impacto pronóstico tras el trasplante.
La presencia de mutaciones en genes de cromatina/splicing se ha asociado a un fenotipo citopénico en la MF por lo que el estudio de NGS podría ayudar, junto a otras variables clínicas, en la selección del tipo de inhibidor de JAK a administrar.
Las mutaciones en DNMT3A y TET2 se han incorporado a los algoritmos terapéuticos de la TE y la PV debido a su asociación con el riesgo de trombosis arterial. Esta información puede ayudar a decidir la indicación de tratamiento citorreductor en TE y PV, así como valorar el inicio de profilaxis primaria de trombosis con AAS en la TE.
En la actualidad, el interferón pegilado es el único fármaco que ha demostrado obtener respuestas moleculares estables en una proporción significativa de pacientes con NMP. Aunque generalmente, la respuesta molecular se evalúa mediante la cuantificación de la mutación disease-driver, la definición de respuesta molecular completa exige la desaparición tanto de las mutaciones disease-driver como clonal-driver, por lo que la NGS es necesaria para establecer dicha categoría de respuesta.
Los pacientes con resistencia a HU suelen presentar mutaciones adicionales especialmente en TP53 y genes de la cromatina/splicing por lo que su detección puede ayudar en la decisión de cambio de tratamiento.
El uso de NGS es imprescindible en la fase blástica de la NMP para seleccionar la terapia dirigida con inhibidores de FLT3 (midostaurina, gilteritinib, sorafenib), inhibidores de IDH1 (ivosidenib) e IDH2 (enasidenib) o el uso de inhibidores de menina en casos con reordenamiento de KMT2A o mutación de NPM1.
1.5. CLASIFICACIÓN GENÓMICA DE LAS NMP
Se ha propuesto una clasificación genómica de las NMP basada en el análisis por NGS de una serie de 2035 pacientes que permite establecer ocho grupos moleculares con diferentes características clínicas y pronósticas. Aunque esta clasificación no ha sido incorporada a las clasificaciones de la OMS ni de la ICC, su valor pronóstico ha sido validado en diversas series independientes. Se trata de una clasificación jerárquica en la que la presencia de determinadas mutaciones clonal-driver (TP53, mutaciones en genes de cromatina/splicing) prevalece sobre las mutaciones disease-driver (JAK2, CALR y MPL) (figura 1.2). El interés de poder clasificar las NMP de una manera distinta a como se ha estado realizando hasta ahora radica en una mejor adecuación de los objetivos del tratamiento a las necesidades específicas del paciente. En la tabla 1.4 se muestra la frecuencia de los diferentes grupos moleculares, así como sus principales características clínicas y pronóstico.
1.6. ESTUDIOS CITOGENÉTICOS DE LAS NMP
Los estudios citogenéticos continúan siendo herramientas fundamentales para la caracterización, diagnóstico y manejo de estas enfermedades (tabla 1.5).
1.6.1. Herramientas disponibles para el estudio citogenético
El estudio citogenético tiene como objetivo identificar AC, tanto numéricas como estructurales. La técnica de elección es el cariotipo, que se realiza principalmente en MO o en SP si se dispone de un número suficiente de células CD34+, permitiendo detectar AC de manera global y a bajo coste. No obstante, el cariotipo requiere la obtención de metafases y no es capaz de detectar alteraciones menores de 10 Mb. En estudios de vida real, hasta un 50% de los pacientes con MF no logran un cariotipo valorable debido a la fibrosis medular. Por su parte, FISH supone un enfoque dirigido no permitiendo una caracterización citogenética completa ni eficiente de las NMP. En este contexto, el OGM emerge como una alternativa prometedora cuando el estudio convencional no es valorable, ya que permite detectar, en un único flujo de trabajo y con alta resolución, alteraciones numéricas, estructurales y pérdidas de heterocigosidad sin variación en el número de copias (CN-LOH), utilizando SP y sin requerir metafases, con resultados comparables a las técnicas tradicionales.
1.6.2. Relevancia del estudio citogenético en las NMP
1.6.2.1. PV
Hasta un 20% de los pacientes con PV presenta AC al diagnóstico, siendo las más comunes la del(20q), +8, +9 y +1q, mientras que los cariotipos complejos (incluyendo -5/del(5q), -7/ del(7q), -17/del(17p)/i(17q) y -18) predominan en las fases acelerada o blástica de la enfermedad. A partir de estos hallazgos, se ha propuesto una clasificación pronóstica que divide a los pacientes en tres grupos de riesgo: “bajo riesgo” (cariotipo normal, +8 o +9 aisladas, u otras alteraciones aisladas), “riesgo intermedio” (del(20q) aislada o la presencia de dos alteraciones, incluyendo el +1q), y “alto riesgo” (cariotipo complejo). Además, el impacto del cariotipo alterado en la PV se ha confirmado como un factor de riesgo independiente del perfil mutacional para la supervivencia.
| Tabla 1.4. Clasificación genómica de las NMP: frecuencia de los grupos moleculares e implicaciones clínicas | ||||||||
| Grupo Molecular | Frecuencia | SLE (años) | Observaciones | |||||
| TE | PV | MFP | MF post-TE |
MF post-PV |
TE/PV | MF | ||
| NMP con alteración TP53 | <2% | <2% | 6% | 9% | 15% | 13.8 | 2.4 | Resistencia a HU (6-10%). Mayor riesgo de LMA y muerte. |
| NMP con mutaciones cromatina/splicing* |
8.4% | 11.5% | 53% | 36% | 24% | 12.1 | 3.5 | Resistencia a HU y mayor riesgo de MF en PV y TE. Fenotipo citopénico, dependencia transfusional y peor pronóstico en MF. Overlapping con SMD/NMP. |
| NMP con mutación CALR | 20% | – | 9% | 23% | – | 18.1 | 18.9 | Buen pronóstico en TE y MF. |
| NMP con mutación MPL | 5% | – | 0% | 7.5% | – | 15.2 | 11.5 | Evolución similar a JAK2 heterocigoto. |
| NMP con JAK2 homocigoto | <5% | 45% | 12% | 9% | 54% | 18.6 | 13.6 | Trombosis venosa. Transformación a MF. |
| NMP con JAK2 heterocigoto | 45% | 40% | 16% | 11% | 7% | 17.4 | 7.5 | Grupo de referencia, buen pronóstico. Objetivo tratamiento: prevenir trombosis. |
| NMP con otra mutación driver | <2% | – | 1% | 2% | – | >25 | >25 | Buen pronóstico. |
| NMP sin mutación definida | 10% | – | 2.5% | 2% | – | ND | ND | Buen pronóstico. Evolución a LMA excepcional. |
| *EZH2, IDH1, IDH2, ASXL1, PHF6, CUX1, ZRSR2, SRSF2, U2AF1, KRAS, NRAS, GNAS, CBL, RUNX1, STAG2, BCOR. TE: trombocitemia esencial. PV: policitemia vera. MFP: mielofibrosis primaria. MF: mielofibrosis. HU: hidroxiurea. LMA: leucemia mieloide aguda. SLE: supervivencia libre de evento (muerte o progresión a MF/LMA). SMD/NMP: neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa. ND: no disponible. NA: no alcanzada. | ||||||||
| Tabla 1.5. Frecuencia y valor pronóstico de las alteraciones citogenéticas en las NMP | ||||
| Enfermedad | Frecuencia | Riesgo bajo | Riesgo intermedio | Riesgo alto |
| PV | 20% | Cariotipo normal, +8 ó +9 aisladas, u otras alteraciones aisladas. |
del(20q) aislada o la presencia de dos alteraciones, incluyendo el +1q. |
Cariotipo complejo. |
| TE | <10% | – | – | Cariotipo alterado distinto de pérdida del cromosoma Y. |
| MFP | 40% | Cariotipo normal, del(20q), del(13q), trisomía 9, translocaciones o duplicaciones del cromosoma 1, o alteraciones en los cromosomas sexuales incluyendo -Y. |
Alteraciones no clasificadas como riesgo bajo o alto. |
Alteraciones aisladas o múltiples que incluyen -7,inv(3)/3q21, i(17q), del(12p), del(11q), trisomías distintas de +8 ó +9. |
| MF post-PV y MF post-TE |
40-50% (post-PV), 30% (post-TE) |
– | – | Cariotipo complejo o presencia de monosomías. |
1.6.2.2. TE
Las AC en la TE son poco comunes, con una incidencia inferior al 10%. Las más frecuentes son la -Y, del(20q), +8 y +9. Debido a su baja incidencia, resulta difícil establecer una relación clara con la progresión de la enfermedad, por lo que las escalas pronósticas actuales no consideran la citogenética en la TE. Sin embargo, un estudio reciente mostró que los pacientes con un cariotipo alterado, excluyendo la pérdida del cromosoma Y, tienen una menor SG, independientemente de otros factores pronósticos como el IPSET. Además, estas AC se asocian con mayor edad, un recuento elevado de leucocitos y una mayor prevalencia de la mutación JAK2.
1.6.2.3. MFP, Post-PV y Post-TE
En aproximadamente el 40% de los pacientes con MFP se detectan AC al diagnóstico, siendo las más frecuentes la del(20q), del(13q), +8, +9, +1q y -7/del(7q). Otras AC menos comunes incluyen la -Y, del(5q), +21, i(17q), del(12p), inv(3) y del(11q). Si se observan las alteraciones inv(3) o del(11q), es crucial descartar los reordenamientos MECOM y KMT2A, ya que su presencia podría indicar la evolución a la LMA. El impacto pronóstico de la citogenética ha sido ampliamente demostrado en diversos estudios, destacando la clasificación más reciente que estratifica las alteraciones citogenéticas en tres categorías: riesgo muy alto para alteraciones aisladas o múltiples que incluyan la -7, inv(3)/3q21, i(17q), del(12p) y del(11q) o trisomías únicas o múltiples que no sean +8 o +9; alto riesgo para otras alteraciones que no sean categorizadas como muy alto riesgo ni favorables; y favorable, para cariotipos normales o alteraciones aisladas como la del(20q), del(13q), +9, translocaciones o duplicaciones del cromosoma 1 o alteraciones en los cromosomas sexuales incluyendo la -Y.
Las AC se detectan en el 40-50% de los casos de MF post-PV y en un 30% de los casos de MF post-TE, presentando un perfil citogenético similar al de la PV y la TE, aunque con una mayor frecuencia de cariotipos complejos (hasta un 20%). El papel pronóstico de la citogenética está bien establecido en la MFP. Su relevancia en la MF post-PV y MF post-TE es menos clara, si bien los pacientes con cariotipo complejo o con monosomía tienen una supervivencia en torno a los 2 años, lo que subraya su impacto pronóstico.
1.6.3. Recomendaciones para la realización del estudio citogenético
Se recomienda llevar a cabo un estudio citogenético al momento del diagnóstico en todos los pacientes con MF. Además, puede ser útil realizar este estudio en pacientes jóvenes con PV, aunque esta práctica no está generalizada. En el caso de la TE, su indicación es controvertida debido a la menor incidencia de cariotipos alterados. Con todo, se recomienda realizar el estudio citogenético al diagnóstico en casos triple negativos. Asimismo, el estudio citogenético está indicado en pacientes con TE o PV que desarrollen resistencia a la HU o en caso de progresión de cualquier NMP. En situaciones donde el cariotipo no sea valorable, el OGM puede suponer una alternativa útil para obtener un resultado válido.
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